Munasarjade stimulatsioon on hormonaalne ravi, mille eesmärk on, nagu nimigi ütleb, stimuleerida munasarju, et saavutada kvaliteetne ovulatsioon. See hõlmab tegelikult erinevaid protokolle, mille mehhanismid erinevad vastavalt näidustustele, kuid mille eesmärk on sama: rasestuda. Munasarjade stimulatsiooni võib määrata üksi või olla osa ART-protokollist, eriti in vitro viljastamise (IVF) kontekstis.

Skemaatiliselt on kaks juhtumit:

Lihtne ovulatsiooni esilekutsuv ravi, määratakse ovulatsioonihäirete (düsovulatsiooni või anovulatsiooni) korral, mis on tingitud näiteks ülekaalust või rasvumisest, teadmata päritoluga polütsüstiliste munasarjade sündroomist (PCOS).

Munasarjade stimulatsioon ART-protokolli osana :

• emakasisene seemendamine (IUU): ovulatsiooni stimuleerimine (antud juhul kerge) võimaldab programmeerida ovulatsiooni hetke ja seeläbi sperma (varem kogutud ja ettevalmistatud) õigel ajal ladestada. emakakael. Stimuleerimine võimaldab saavutada ka kahe folliikuli kasvu ja seeläbi suurendada kunstliku viljastamise õnnestumise võimalusi.
• IVF või IVF intratsütoplasmaatilise sperma süstiga (ICSI): stimulatsiooni eesmärk on seejärel küpseda suurem arv küpseid ootsüüte, et folliikulite punktsiooni käigus oleks võimalik võtta mitu folliikulit ja seeläbi suurendada hea kvaliteedi saamise võimalusi. embrüod IVF abil.

On erinevaid erineva pikkusega protokolle, mis kasutavad olenevalt näidustustest erinevaid molekule. Et olla tõhus ja vältida kõrvaltoimeid, on munasarjade stimulatsiooniravi tõepoolest personaalne.

Niinimetatud "lihtne" ovulatsiooni esilekutsumine

Selle eesmärk on soodustada folliikulite kasvu, et saada üks või kaks küpset munarakku. Olenevalt patsiendist, tema vanusest, näidustustest, aga ka arstide praktikast kasutatakse erinevaid ravimeetodeid:

• antiöstrogeenid: suukaudsel manustamisel blokeerib klomifeentsitraat hüpotalamuses östrogeeni retseptoreid, mis põhjustab GnRH sekretsiooni suurenemist, mis omakorda tõstab FSH ja seejärel LH ​​taset. See on esmavaliku ravim ovulatoorse päritoluga viljatuse korral, välja arvatud kõrge päritoluga viljatus (hüpotalamus). Protokolle on erinevaid, kuid klassikaline ravi põhineb 5-päevasel võtmisel alates tsükli 3. või 5. päevast (1);
• gonadotropiinid : FSH, LH, FSH + LH või uriini gonadotropiinid (HMG). Follikulaarses faasis iga päev subkutaanselt manustatud FSH eesmärk on stimuleerida munarakkude kasvu. Selle ravi eripära: stimuleeritakse ainult munasarja poolt valmistatud folliikulite rühma. Seetõttu on see ravi ette nähtud naistele, kellel on piisavalt suur folliikulite kohort. Seejärel annab see tõuke folliikulite küpsemisele, mis areneb tavaliselt liiga kiiresti degeneratsiooni suunas. Seda tüüpi ravi kasutatakse ka IVF-ist ülesvoolu. Praegu on 3 tüüpi FSH-d: puhastatud uriini FSH, rekombinantne FSH (toodetud geenitehnoloogia abil) ja pikaajalise toimega FSU (kasutatakse ainult IVF-st ülesvoolu). Mõnikord kasutatakse rekombinantse FSH asemel uriini gonadotropiine (HMG-sid). LH-d kasutatakse tavaliselt koos FSH-ga, peamiselt LH-puudulikkusega patsientidel.
• GnRH pump on ette nähtud naistele, kellel on kõrge päritoluga anovulatsioon (hüpotalamus). Raske ja kallis seade, mis põhineb gonadoreliinatsetaadi manustamisel, mis jäljendab GnRH toimet, et stimuleerida FSH ja LH sekretsiooni.
• metformiini kasutatakse tavaliselt diabeedi raviks, kuid mõnikord kasutatakse seda ovulatsiooni indutseerijana naistel, kellel on PCOS või ülekaalulisus/rasvumine, et vältida munasarjade hüperstimulatsiooni (2).

Ravi efektiivsuse hindamiseks, hüperstimulatsiooni ja mitmikraseduse riski piiramiseks seatakse kogu perioodi vältel ovulatsiooni jälgimine ultraheliga (kasvavate folliikulite arvu ja suuruse hindamiseks) ja hormonaalsed analüüsid (LH, östradiool, progesteroon) vereanalüüsiga. protokollist.

Seksuaalvahekord on planeeritud ovulatsiooni ajal.

Munasarjade stimulatsioon ART kontekstis

Kui munasarjade stimuleerimine toimub IVF-i või kunstliku viljastamise AMP protokolli osana, toimub ravi kolmes etapis:

• blokeerimise faas : munasarjad on "puhata" tänu GnRH agonistidele või GnRH antagonistidele, mis blokeerivad hüpofüüsi;
• munasarjade stimuleerimise faas : Gonadotropiinravi antakse folliikulite kasvu stimuleerimiseks. Ovulatsiooni jälgimine võimaldab jälgida õiget ravivastust ja folliikulite kasvu;
• ovulatsiooni algus : kui ultraheli näitab küpseid folliikuleid (keskmiselt 14–20 mm läbimõõduga), vallandub ovulatsioon:
  • uriini (intramuskulaarne) või rekombinantse (subkutaanse) HCG (kooriongonadotropiini) süstimine;
  • rekombinantse LH süstimine. Kallim, see on ette nähtud naistele, kellel on hüperstimulatsiooni oht.

36 tundi pärast hormonaalset vallandamist toimub ovulatsioon. Seejärel toimub follikulaarne punktsioon.

Luteaalfaasi toetav ravi

Endomeetriumi kvaliteedi parandamiseks ja embrüo implantatsiooni soodustamiseks võib pakkuda ravi luteaalfaasis (tsükli teine ​​osa, pärast ovulatsiooni), mis põhineb progesteroonil või selle derivaatidel: dihüdrogesteroon (suukaudselt) või mikroniseeritud progesteroon (suukaudne või vaginaalne).

Munasarjade stimuleerimise ravi peamine tüsistus on munasarjade hüperstimulatsiooni sündroom (OHSS). Organism reageerib hormonaalsele ravile liiga tugevalt, mille tagajärjeks on erinevad erineva raskusastmega kliinilised ja bioloogilised nähud: ebamugavustunne, valu, iiveldus, kõhu laienemine, munasarjade mahu suurenemine, hingeldus, rohkem või vähem tõsised bioloogilised kõrvalekalded (hematokriti tõus, kreatiniini tõus, tõus maksaensüümid jne), kiire kaalutõus ja kõige raskematel juhtudel äge respiratoorse distressi sündroom ja äge neerupuudulikkus (3).

Venoosne või arteriaalne tromboos tekib mõnikord raske OHSS-i tüsistusena. Riskitegurid on teada:

• polütsüstiliste munasarjade sündroom
• madal kehamassiindeks
• vanus alla 30 aasta
• suur folliikulite arv
• östradiooli kõrge kontsentratsioon, eriti agonisti kasutamisel
• raseduse algus (4).

Personaliseeritud munasarjade stimulatsiooni protokoll aitab vähendada raske OHSS-i riski. Mõnel juhul võidakse määrata ennetav antikoagulantravi.

Ravi klomifeentsitraadiga võib põhjustada silmahaigusi, mis nõuavad ravi katkestamist (2% juhtudest). Samuti suurendab see mitmikraseduse riski 8% võrra anovulatoorsetel patsientidel ja 2,6–7,4% idiopaatilise viljatuse tõttu ravitud patsientidel (5).

Kahes epidemioloogilises uuringus täheldati vähkkasvajate suurenenud riski patsientidel, keda raviti ovulatsiooni indutseerijatega, sealhulgas klomifeentsitraadiga, kuid enamus järgmistest uuringutest ei kinnitanud põhjuse ja tagajärje seost (6).

OMEGA uuring, mis hõlmas enam kui 25 patsienti, kellele tehti IVF-protokolli raames munasarjade stimulatsioon, järeldas pärast enam kui 000-aastast jälgimist, et munasarjade stimulatsiooni korral rinnavähi risk puudub. (20).