Määratletakse väikeste veresoonte kahjustusena, mikroangiopaatiat täheldatakse mitmesuguste patoloogiate korral. See võib põhjustada kannatusi erinevates organites, millel on väga erinevad tagajärjed sõltuvalt sellest, kas see on seotud diabeediga (diabeetiline mikroangiopaatia) või trombootilise mikroangiopaatia sündroomiga. Elundite kahjustusi (pimedus, neerupuudulikkus, hulgiorgankahjustus jne) täheldatakse kõige tõsisematel juhtudel ja ravi hilinemise või ebaõnnestumise korral.

Määratlus

Mikroangiopaatiat määratletakse kui kahjustust väikestele veresoontele, täpsemalt arterioolidele ja arterioolide kapillaaridele, mis varustavad elundeid. See võib ilmneda erinevatel tingimustel:

• Diabeetiline mikroangiopaatia on 1. või 2. tüüpi diabeedi tüsistus. Veresoonte kahjustus paikneb tavaliselt silmas (retinopaatia), neerus (nefropaatia) või närvis (neuropaatia). Seega võib see põhjustada nägemiskahjustusi kuni pimeduse, neerupuudulikkuse või isegi närvikahjustuseni.
• Trombootiline mikroangiopaatia on osa haiguste rühmast, mille puhul väikesed veresooned on ummistunud trombidega (vereliistakute agregaatide moodustumine). See väljendub mitmesugustes sündroomides, mis on seotud verehäiretega (vereliistakute ja punaste vereliblede madal tase) ja ühe või mitme organi (nt neeru, aju, soolte või südame) puudulikkusega. Klassikalisemad vormid on trombootiline trombotsütopeeniline purpur ehk Moschowitzi sündroom ja hemolüütiline ureemiline sündroom. 

Põhjustab

Diabeetiline mikroangiopaatia

Diabeetiline mikroangiopaatia tuleneb kroonilisest hüperglükeemiast, mis kahjustab veresooni. Need kahjustused tekivad hilja ja diagnoos tehakse sageli pärast 10–20-aastast haiguse progresseerumist. Need on seda varajasemad, kui veresuhkur on ravimitega halvasti kontrolli all (liiga kõrge glükeeritud hemoglobiin ehk HbA1c).

Diabeetilise retinopaatia korral põhjustab liigne glükoos kõigepealt veresoonte lokaalseid mikrooklusioone. Seejärel tekivad ülesvoolu väikesed veresoonte laienemised (mikroaneurüsmid), mis põhjustavad väikseid hemorraagiaid (punktikujulised võrkkesta hemorraagiad). Selle veresoonte kahjustuse tagajärjeks on halvasti niisutatud võrkkesta piirkonnad, mida nimetatakse isheemilisteks piirkondadeks. Järgmises etapis vohavad võrkkesta pinnal anarhiliselt uued ebanormaalsed veresooned (uusveresooned). Raskete vormide korral põhjustab see proliferatiivne retinopaatia pimedaksjäämist.

Diabeetilise nefropaatia korral põhjustab mikroangiopaatia kahjustusi veresoontes, mis varustavad neeru glomerule, vere filtreerimiseks mõeldud struktuure. Nõrgenenud veresoonte seinad ja halb niisutamine kahjustavad lõpuks neerufunktsiooni.

Diabeetilise neuropaatia korral tekib närvikahjustus mikroangiopaatiast koos liigse suhkru tõttu tekkinud närvikiudude otsese kahjustusega. Need võivad mõjutada perifeerseid närve, mis kontrollivad lihaseid ja edastavad aistinguid, või autonoomse närvisüsteemi närve, mis kontrollivad siseelundite toimimist.

Trombootiline mikroangiopaatia

Termin trombootiline mikroangiopaatia tähistab haigusi, millel on vaatamata nende ühistele punktidele väga erinevad mehhanismid ja mille põhjused ei ole alati teada.

Trombootiline trombotsütopeeniline purpur (TTP) on enamasti autoimmuunse päritoluga. Keha toodab antikehi, mis blokeerivad ensüümi ADAMTS13 funktsiooni, mis tavaliselt takistab trombotsüütide agregatsiooni veres. 

Harvematel juhtudel esineb ADAMTS13 püsiv puudulikkus, mis on seotud pärilike mutatsioonidega.

Hemolüütiline ureemiline sündroom (HUS) on enamikul juhtudel põhjustatud infektsioonist. Erinevad süüdistatavad bakteritüved eritavad toksiini nimega šigatoksiin, mis ründab veresooni. Kuid on ka pärilikku HUS-i, mis on seotud vähi, HIV-nakkuse, luuüdi siirdamise või teatud ravimite, eriti vähivastaste ravimite võtmisega.

Diagnostika

Mikroangiopaatia diagnoos põhineb peamiselt kliinilisel läbivaatusel. Sõltuvalt esinemise kontekstist ja sümptomitest võib arst teha erinevaid uuringuid, näiteks:

• silmapõhja või angiograafia diabeetilise retinopaatia tuvastamiseks ja jälgimiseks,
• mikroalbumiini määramine uriinis; kreatiniini määramine veres või uriinis, et jälgida neerufunktsiooni,
• vereanalüüs, et kontrollida trombotsüütide ja punaste vereliblede madalat taset veres,
• infektsioonide otsimine,
• pildistamine (MRI) ajukahjustuse tuvastamiseks

Murelikud inimesed

Diabeetilised mikroangiopaatiad on suhteliselt levinud. Umbes 30–40% diabeetikutest põeb retinopaatiat erinevates staadiumides ehk umbes miljonil inimesel Prantsusmaal. See on tööstusriikides enne 50. eluaastat pimedaks jäämise peamine põhjus. Suhkurtõbi on ka peamine lõppstaadiumis neeruhaiguse põhjus Euroopas (12–30%) ning üha suurem hulk II tüüpi diabeetikuid vajab dialüüsravi.

Trombootilised mikroangiopaatiad on palju vähem levinud:

• PPT esinemissagedus on hinnanguliselt 5–10 uut juhtumit miljoni elaniku kohta aastas, kusjuures ülekaalus on naised (3 naist kahe mehe kohta). Pärilik PTT, mida täheldatakse lastel ja vastsündinutel, on väga haruldane trombootilise mikroangiopaatia vorm, Prantsusmaal on tuvastatud vaid mõnikümmend juhtu.
• SHU-de sagedus on samas suurusjärgus PPT-ga. Lapsed on Prantsusmaal neid põhjustavate nakkuste peamised sihtmärgid, täiskasvanutel on HUS sagedamini reisil saadud nakkuste (eelkõige düsentria tekitaja poolt) tõttu.

Riskifaktorid

Diabeetilise mikroangiopaatia riski võivad suurendada geneetilised tegurid. Arteriaalne hüpertensioon ja üldisemalt kardiovaskulaarsed riskitegurid (ülekaal, vere lipiidide taseme tõus, suitsetamine) võivad olla raskendavateks teguriteks.

PPT-d võib soodustada rasedus.

Diabeetiline mikroangiopaatia

Diabeetilise mikroangiopaatia sümptomid ilmnevad salakavalalt. Areng on vaikne kuni tüsistuste ilmnemiseni:

• retinopaatiaga seotud nägemishäired,
• väsimus, urineerimisprobleemid, kõrge vererõhk, kaalulangus, unehäired, krambid, sügelus jne neerupuudulikkuse korral,
• valu, tuimus, nõrkus, põletus- või kipitustunne perifeersete neuropaatiate korral; diabeetiline jalg: suu sügavate kudede infektsioon, haavandid või hävimine koos suure amputatsiooniriskiga; seksuaalprobleemid, seede-, kuseteede või südamehäired, kui neuropaatia mõjutab autonoomset närvisüsteemi…

Trombootiline mikroangiopaatia

Sümptomid on erinevad ja kõige sagedamini tekivad.

Vereliistakute taseme langus (trombotsütopeenia) PTT-s põhjustab verejooksu, mis väljendub punaste laikude (purpur) ilmumises nahale.

Madala punaste vereliblede arvuga seotud aneemia võib väljenduda tugeva väsimuse ja õhupuudusena.

Elundite valu on väga erinev, kuid sageli märkimisväärne. Raskematel juhtudel võib tekkida koheselt nägemise langus, jäsemete kahjustused, neuroloogilised (segasus, kooma jne), südame- või seedehäired jne. Neerude haaratus on PTT puhul üldiselt mõõdukas, kuid HUS-i korral võib see olla raske. HUS-i eest vastutavad bakterid põhjustavad mõnikord ka verist kõhulahtisust.

Diabeetilise mikroangiopaatia ravi

Diabeedi meditsiiniline ravi

Diabeedi meditsiiniline ravi võimaldab edasi lükata mikroangiopaatia tekkimist ja piirata veresoonte kahjustuste tagajärgi. See põhineb hügieeni- ja toitumismeetmetel (sobiv toitumine, füüsiline aktiivsus, kaalulangus, tubaka tarbimisest hoidumine jne), veresuhkru taseme jälgimisel ja sobiva medikamentoosse ravi (diabeedivastased ravimid või insuliin) määramisel.

Diabeetilise retinopaatia ravi

Silmaarst võib soovitada laserfotokoagulatsiooni, mis on suunatud võrkkesta varajastele kahjustustele, et vältida nende progresseerumist.

Kaugelearenenud staadiumis tuleks kaaluda pan-retinaalse fotokoagulatsiooni (PPR) kasutamist. Laserravi puudutab seejärel kogu võrkkesta, välja arvatud tsentraalse nägemise eest vastutav maakula.

Raskete vormide korral on mõnikord vajalik kirurgiline ravi.

Diabeetilise nefropaatia ravi

Neeruhaiguse lõppstaadiumis on vaja neerude talitlushäireid kompenseerida kas dialüüsi või neerusiirdamise (siirdamise) abil.

Diabeetilise neuropaatia ravi

Neuropaatilise valu vastu võitlemiseks võib kasutada erinevaid ravimeid (epilepsiavastased ravimid, krambivastased ravimid, tritsüklilised antidepressandid, opioidanalgeetikumid). Iivelduse või oksendamise, läbisõiduhäirete, põieprobleemide jms korral pakutakse sümptomaatilist ravi.

Trombootiline mikroangiopaatia

Trombootiline mikroangiopaatia õigustab sageli erakorralise ravi määramist intensiivravi osakonnas. Pikka aega oli prognoos üsna tume, sest puudus sobiv ravi ja diagnoos oli ebaefektiivne. Kuid edusammud on tehtud ja võimaldavad nüüd paljudel juhtudel paranemist.

Trombootilise mikroangiopaatia meditsiiniline ravi

Põhiliselt põhineb see plasmavahetustel: patsiendi plasma asendamiseks vabatahtliku doonori plasmaga kasutatakse masinat. See ravi võimaldab varustada ADAMTS13 valku, mis on PTT-s puudulik, aga ka vabastada patsiendi verd autoantikehadest (autoimmuunse päritoluga HUS) ja valkudest, mis soodustavad trombide teket.

Shigatoksiiniga seotud HUS-i põdevatel lastel on tulemus sageli soodne, ilma et oleks vaja plasmavahetust. Muudel juhtudel tuleb plasmavahetust korrata, kuni trombotsüütide arv normaliseerub. Need on üsna tõhusad, kuid võivad põhjustada tüsistuste ohtu: infektsioonid, tromboosid, allergilised reaktsioonid ...

Neid seostatakse sageli teiste ravimeetoditega: kortikosteroidid, trombotsüütide agregatsiooni vastased ravimid, monoklonaalsed antikehad jne.

Infektsioonide ravi antibiootikumidega peab olema individuaalne.

Seotud sümptomite juhtimine 

Erakorralise haiglaravi ajal võivad olla vajalikud elustamismeetmed. Neuroloogiliste või kardioloogiliste sümptomite esinemist jälgitakse hoolikalt.

Pikemas perspektiivis täheldatakse mõnikord selliseid tagajärgi nagu neerupuudulikkus, mis õigustavad terapeutilist ravi.

Veresuhkru normaliseerimine ja võitlus riskifaktoritega on ainus diabeetiliste mikroangiopaatiate ennetamine. Seda tuleks kombineerida regulaarse silmade ja neerufunktsiooni jälgimisega.

Antihüpertensiivsetel ravimitel on neerudele kaitsev toime. Samuti on soovitatav vähendada toiduvalgu tarbimist. Vältida tuleks teatud ravimeid, mis on neerudele mürgised.

Trombootiliste mikroangiopaatiate ennetamine ei ole võimalik, kuid ägenemiste vältimiseks võib osutuda vajalikuks regulaarne jälgimine, eriti TTP-ga inimestel.