Sisu
Idiopaatiline fibroosne alveoliit (IFA) on kopsude interstitsiumi muude patoloogiate hulgas endiselt üks kõige vähem uuritud haigusi. Seda tüüpi alveoliidi korral tekib kopsu interstitsiumi põletik koos selle fibroosiga. Kannatavad, sealhulgas hingamisteed, kopsu parenhüüm. See mõjutab negatiivselt hingamiselundite seisundit, põhjustab nende piiravaid muutusi, gaasivahetuse häireid ja hingamispuudulikkust, mis põhjustab surma.
Idiopaatilist fibroosset alveoliiti nimetatakse ka idiopaatiliseks kopsufibroosiks. Seda terminoloogiat kasutavad peamiselt inglise spetsialistid (idiopaatiline kopsufibroos), aga ka Saksa pulmonoloogid (idiopa-thische Lungenfibrose). Ühendkuningriigis nimetatakse ELISA-d "krüptogeenseks fibroseerivaks alveoliidiks" (krüptogeenne fibroosne alveoliit).
Mõistedel "krüptogeenne" ja "idiopaatiline" on mõned erinevused, kuid neid kasutatakse nüüd vaheldumisi. Mõlemad sõnad tähendavad, et haiguse põhjus jääb ebaselgeks.
Epidemioloogia ja riskitegurid
Haiguse levimust kajastav statistiline teave on väga vastuoluline. Eeldatakse, et sellised lahknevused on tingitud mitte ainult idiopaatilise fibroseeriva alveoliidi, vaid ka teiste idiopaatilise interstitsiaalse kopsupõletikuga (IIP) patsientide kaasamisest.
100 mehest 000 inimest kogevad patoloogiat ja 20 inimest 100 naisest. Aastas haigestub 000 mehe kohta 13 inimest ja 100 naise kohta 000 inimest.
Kuigi idiopaatilise alveoliidi põhjused on praegu teadmata, ei lakka teadlased püüdmast välja selgitada haiguse tõelist päritolu. On oletatud, et patoloogial on geneetiline alus, kui inimesel on pärilik eelsoodumus kiuliste kudede moodustumiseks kopsudes. See juhtub vastusena hingamisteede rakkude mis tahes kahjustusele. Teadlased kinnitavad seda hüpoteesi perekonna ajalooga, kui seda haigust tuvastatakse veresugulastel. Haiguse geneetilise aluse kasuks räägib ka asjaolu, et kopsufibroos avaldub sageli pärilike patoloogiatega, näiteks Gaucheri tõvega patsientidel.
Struktuursed muutused kopsudes
Idiopaatilise fibroseeriva alveoliidi morfoloogilise pildi peamised tunnused on:
Kopsuparenhüümi tiheda fibroosi olemasolu.
Morfoloogilised muutused jagunevad laigulise heterogeense tüübi järgi. Selline määrimine on tingitud asjaolust, et kopsudes vahelduvad tervete ja kahjustatud kudede piirkonnad. Muutused võivad olla kiulised, tsüstilised ja interstitsiaalse põletiku kujul.
Acinuse ülemine osa on põletikulise protsessi alguses kaasatud.
Üldiselt sarnaneb idiopaatilise fibroseeriva alveoliidi kopsukoe histoloogia sarnase pildiga nagu interstitsiaalse kopsupõletiku puhul.
Idiopaatilise fibroseeriva alveoliidi sümptomid
Kõige sagedamini diagnoositakse fibroosne idiopaatiline alveoliit üle 50-aastastel patsientidel. Mehed haigestuvad sagedamini kui naised. Ligikaudne suhe on 1,7:1.
Patsiendid näitavad õhupuudust, mis pidevalt suureneb. Patsient ei saa sügavalt sisse hingata (inspiratoorne düspnoe), teda kummitab kuiv köha ilma rögata. Düspnoe esineb kõigil idiopaatilise fibroseeriva alveoliidiga patsientidel.
Mida tugevam on õhupuudus, seda raskem on haiguse kulg. Olles kord ilmunud, ei möödu see enam, vaid ainult edeneb. Pealegi ei sõltu selle esinemine kellaajast, ümbritsevast temperatuurist ja muudest teguritest. Patsientide sissehingamise faasid ja ka väljahingamise faasid on lühendatud. Seetõttu on selliste patsientide hingamine kiire. Igal neist on hüperventilatsiooni sündroom.
Kui inimene tahab sügavalt sisse hingata, põhjustab see köha. Kuid mitte kõigil patsientidel ei teki köha, mistõttu see ei paku diagnostilist huvi. Kui kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega inimestel, mida sageli aetakse segi ELISA-ga, on köha alati olemas. Haiguse progresseerumisel põhjustab õhupuudus inimese puude. Ta kaotab võime pikka fraasi hääldada, ei saa kõndida ega iseseisvalt enda eest hoolitseda.
Patoloogia manifest on vaevu märgatav. Mõned patsiendid märgivad, et neil hakkas arenema fibroseeriv alveoliit vastavalt SARS-i tüübile. Seetõttu väidavad mõned teadlased, et haigus võib olla viirusliku iseloomuga. Kuna patoloogia areneb aeglaselt, on inimesel aega oma õhupuudusega kohaneda. Enda teadmata vähendavad inimesed oma aktiivsust ja lähevad edasi passiivsema elu poole.
Produktiivne köha, st köha, millega kaasneb röga eritumine, areneb mitte rohkem kui 20% patsientidest. Lima võib sisaldada mäda, eriti raske idiopaatilise fibroseeriva alveoliidi all kannatavatel patsientidel. See märk on ohtlik, kuna see viitab bakteriaalse infektsiooni lisandumisele.
Kehatemperatuuri tõus ja vere ilmumine röga ei ole selle haiguse jaoks tüüpilised. Kopsude kuulamise ajal auskulteerib arst krepitust, mis tekib inspiratsiooni lõpus. Kui rögas ilmub veri, tuleb patsient suunata kopsuvähi uuringule. Seda haigust diagnoositakse ELISA-ga patsientidel 4-12 korda sagedamini kui tervetel inimestel, isegi suitsetajatel.
Muud ELISA sümptomid on järgmised:
Liigesevalu.
Lihasvalud.
Küünte falangide deformatsioonid, mis hakkavad meenutama trummipulki. See sümptom esineb 70% patsientidest.
Krepitatsioonid sissehingamise lõpus muutuvad intensiivsemaks ja alguses on need õrnemad. Eksperdid võrdlevad lõplikku krepitust tsellofaani praksu või heliga, mis kostub tõmbluku avamisel.
Kui haiguse varases arengustaadiumis on krepitatsioon kuulda peamiselt tagumises basaalpiirkonnas, siis selle edenedes kostub kriginat kogu kopsupinna ulatuses. Mitte hingamise lõpus, vaid kogu selle pikkuses. Kui haigus on just hakanud arenema, võib krepitus puududa, kui torso on ette kallutatud.
Kuivad räiged on kuulda mitte rohkem kui 10% patsientidest. Kõige tavalisem põhjus on bronhiit. Haiguse edasine areng põhjustab hingamispuudulikkuse sümptomeid, cor pulmonale'i arengut. Naha värvus omandab tuhk-tsüanootilise värvuse, intensiivistub 2. toon üle kopsuarteri, kiireneb südametegevus, paisuvad emakakaela veenid, paisuvad jäsemed. Haiguse viimane staadium toob kaasa inimese märkimisväärse kehakaalu languse kuni kahheksia tekkeni.
Idiopaatilise fibroseeriva alveoliidi diagnoosimine
Idiopaatilise fibroseeriva alveoliidi diagnoosimise meetodid praegusel ajahetkel on läbi vaadatud. Kuigi selline uurimismeetod nagu avatud kopsubiopsia annab kõige usaldusväärsema tulemuse ja seda peetakse diagnostika “kuldstandardiks”, ei kasutata seda alati.
See on tingitud avatud kopsu biopsia olulistest puudustest, sealhulgas: protseduur on invasiivne, see on kallis, pärast selle rakendamist tuleb ravi edasi lükata kuni patsiendi taastumiseni. Lisaks ei ole võimalik mitu korda biopsiat teha. Teatud osal patsientidest on seda täiesti võimatu teha, kuna inimeste tervislik seisund seda ei võimalda.
Põhilised diagnostilised kriteeriumid, mis on välja töötatud idiopaatilise fibroseeriva alveoliidi tuvastamiseks, on järgmised:
Muud kopsude interstitsiumi patoloogiad on välistatud. See viitab haigustele, mida võib vallandada ravimite võtmine, kahjulike ainete sissehingamine, sidekoe süsteemne kahjustus.
Välise hingamise funktsioon väheneb, gaasivahetus kopsudes on häiritud.
CT-skaneerimise käigus tuvastatakse kahepoolsed võrgusilma muutused kopsudes, nende basaalosades.
Teisi haigusi ei kinnitata pärast transbronhiaalset biopsiat ega bronhoalveolaarset loputust.
Täiendavad diagnostilised kriteeriumid hõlmavad järgmist:
Patsient on üle 50-aastane.
Õhupuudus tekib patsiendi jaoks märkamatult, suureneb füüsilise koormuse korral.
Haigusel on pikk kulg (alates 3 kuud või rohkem).
Crepitus on kuulda kopsude basaalpiirkondades.
Et arst saaks diagnoosi panna, on vaja leida kinnitus 4 põhikriteeriumile ja 3 täiendavale kriteeriumile. Kliiniliste kriteeriumide hindamine võimaldab määrata ELISA-t suure tõenäosusega, kuni 97% (Raghu jt andmed), kuid kriteeriumide enda tundlikkus on 62%. Seetõttu tuleb umbes kolmandikul patsientidest siiski teha kopsubiopsia.
Kõrge täpsusega kompuutertomograafia parandab kopsuuuringu kvaliteeti ja hõlbustab ELISA, aga ka teiste sarnaste patoloogiate diagnoosimist. Selle uurimisväärtus on 90%. Paljud eksperdid nõuavad biopsia täielikku loobumist tingimusel, et ülitäpne tomograafia on näidanud idiopaatilisele alveoliidile iseloomulikke muutusi. Sel juhul räägime "kärgstruktuuri" kopsust (kui kahjustatud piirkond on 25%), samuti fibroosi olemasolu histoloogilisest kinnitusest.
Laboratoorsel diagnostikal ei ole patoloogia avastamise seisukohalt globaalset tähtsust.
Saadud analüüside peamised omadused:
ESR-i mõõdukas tõus (diagnoositud 90% patsientidest). Kui ESR suureneb märkimisväärselt, võib see viidata vähkkasvajale või ägedale infektsioonile.
Krüoglobuliinide ja immunoglobuliinide sisalduse suurenemine (30-40% patsientidest).
Antinukleaarsete ja reumatoidfaktorite suurenemine, kuid ilma süsteemse patoloogia ilmnemiseta (20-30% patsientidest).
Üldlaktaatdehüdrogenaasi taseme tõus seerumis, mis on tingitud alveolaarsete makrofaagide ja 2. tüüpi alveotsüütide suurenenud aktiivsusest.
Suurenenud hematokrit ja punased verelibled.
Leukotsüütide taseme tõus. See indikaator võib olla märk infektsioonist või glükokortikosteroidide võtmisest.
Kuna fibroosne alveoliit põhjustab häireid kopsude talitluses, on oluline hinnata nende mahtu, st elutähtsust, kogumahtu, jääkmahtu ja funktsionaalset jääkmahtu. Testi sooritades jääb Tiffno koefitsient normaalsesse vahemikku või isegi suureneb. Rõhu-mahu kõvera analüüs näitab selle nihkumist paremale ja alla. See viitab kopsude venitatavuse vähenemisele ja nende mahu vähenemisele.
Kirjeldatud test on väga tundlik, mistõttu saab seda kasutada patoloogia varaseks diagnoosimiseks, kui teised uuringud ei tuvasta veel muutusi. Näiteks rahuolekus tehtud veregaasianalüüs ei näita kõrvalekaldeid. Arteriaalse vere hapniku osalise pinge vähenemist täheldatakse ainult füüsilise koormuse ajal.
Tulevikus esineb hüpokseemia isegi puhkeolekus ja sellega kaasneb hüpokapnia. Hüperkapnia areneb alles haiguse viimases staadiumis.
Radiograafia läbiviimisel on kõige sagedamini võimalik visualiseerida retikulaarset või retikulonodulaarset tüüpi muutusi. Neid leidub mõlemas kopsus, nende alumises osas.
Fibroseeruva alveoliidiga retikulaarne kude muutub karedaks, selles moodustuvad kiud, tsüstilised valgustused läbimõõduga 0,5–2 cm. Need moodustavad "kärjekopsu" pildi. Kui haigus jõuab lõppstaadiumisse, on võimalik visualiseerida hingetoru kõrvalekallet paremale ja trahheomegaaliat. Samas peaksid spetsialistid arvestama, et 16%-l patsientidest võib röntgenipilt jääda normi piiridesse.
Kui patsiendi patoloogilises protsessis osaleb pleura, tekib intratorakaalne adenopaatia ja parenhüümi paksenemine muutub märgatavaks, võib see viidata ELISA tüsistusele vähkkasvaja või mõne muu kopsuhaiguse poolt. Kui patsiendil tekivad samaaegselt alveoliit ja emfüseem, võib kopsumaht jääda normi piiresse või isegi suureneda. Teine diagnostiline märk nende kahe haiguse kombinatsioonist on veresoonte mustri nõrgenemine kopsude ülemises osas.
Kõrglahutusega kompuutertomograafia käigus tuvastavad arstid järgmised nähud:
Ebakorrapärased lineaarsed varjud.
Tsüstiline selgus.
"Mattklaasi" tüüpi kopsuväljade vähenenud läbipaistvusega fookused. Kopsude kahjustuse pindala on 30%, kuid mitte rohkem.
Bronhide seinte paksenemine ja nende ebakorrapärasus.
Kopsu parenhüümi rikkumine, tõmbe-bronhoektaasia. Kõige enam on mõjutatud kopsude basaal- ja subpleuraalsed piirkonnad.
Kui CT andmeid hindab spetsialist, on diagnoos 90% õige.
See uuring võimaldab eristada idiopaatilist fibroosset alveoliiti ja teisi haigusi, millel on sarnane pilt, sealhulgas:
Krooniline ülitundlikkusega pneumoniit. Selle haigusega ei esine patsiendil kopsudes "rakulisi" muutusi, märgatavad on tsentrilobulaarsed sõlmed ning põletik ise on koondunud kopsude ülemisse ja keskossa.
Asbestoos. Sellisel juhul tekivad patsiendil pleura laigud ja fibroosi parenhüümiribad.
Desquamatiivne interstitsiaalne kopsupõletik. Pikendatakse mattklaasi tüüpi elektrikatkestusi.
Kompuutertomograafia järgi on võimalik teha patsiendile prognoos. See on parem lihvklaasi sündroomiga patsientidele ja halvem retikulaarsete muutustega patsientidele. Segatud sümptomitega patsientidele on näidustatud vahepealne prognoos.
See on tingitud asjaolust, et lihvklaasi sündroomiga patsiendid reageerivad paremini glükokortikosteroidravile, mida peegeldavad iseloomulikud märgid HRCT ajal. Nüüd juhinduvad arstid prognoosi tegemisel rohkem kompuutertomograafia andmetest kui muudest meetoditest (bronhi- ja alveolaarloputus, kopsutestid, kopsubiopsia). See on kompuutertomograafia, mis võimaldab hinnata kopsu parenhüümi kaasatuse astet patoloogilises protsessis. Kuigi biopsia võimaldab uurida ainult teatud kehaosa.
Bronhoalveolaarset loputust ei tohiks diagnostilisest praktikast välja jätta, kuna see võimaldab määrata patoloogia prognoosi, selle kulgu ja põletiku esinemist. ELISA-ga loputamisel leitakse suurenenud eosinofiilide ja neutrofiilide arv. Samal ajal on see sümptom iseloomulik teistele kopsukoe haigustele, mistõttu ei tohiks selle olulisust üle hinnata.
Eosinofiilide kõrge tase loputuses halvendab idiopaatilise fibroseeriva alveoliidi prognoosi. Fakt on see, et sellised patsiendid reageerivad kortikosteroidravimitele kõige sagedamini halvasti. Nende kasutamine võimaldab vähendada neutrofiilide taset, kuid eosinofiilide arv jääb samaks.
Kui loputusvedelikus leitakse lümfotsüütide kõrge kontsentratsioon, võib see viidata soodsale prognoosile. Kuna nende suurenemine toimub sageli organismi piisava vastuse korral kortikosteroidravile.
Transbronhiaalne biopsia võimaldab teil saada ainult väikese koeala (mitte rohkem kui 5 mm). Seetõttu väheneb uuringu informatiivne väärtus. Kuna see meetod on patsiendile suhteliselt ohutu, kasutatakse seda haiguse varases staadiumis. Biopsia võib välistada sellised patoloogiad nagu sarkoidoos, ülitundlik pneumoniit, vähkkasvajad, infektsioonid, eosinofiilne kopsupõletik, histotsütoos ja alveolaarne proteinoos.
Nagu mainitud, peetakse avatud tüüpi biopsiat ELISA diagnoosimise klassikaliseks meetodiks, see võimaldab teil täpselt diagnoosida, kuid selle meetodi abil on võimatu ennustada patoloogia arengut ja selle reaktsiooni tulevasele ravile. Avatud biopsia võib asendada torakoskoopilise biopsiaga.
See uuring hõlmab sarnase koguse koe võtmist, kuid pleuraõõne äravoolu kestus ei ole nii pikk. See vähendab patsiendi haiglas viibimise aega. Torakoskoopilise protseduuri tüsistused on vähem levinud. Uuringud näitavad, et avatud biopsia ei ole soovitatav määrata eranditult kõigile patsientidele. Seda nõuab tõesti ainult 11-12% patsientidest, kuid mitte rohkem.
10. revisjoni rahvusvahelises haiguste klassifikatsioonis on ELISA määratletud kui "J 84.9 – interstitsiaalne kopsuhaigus, täpsustamata".
Diagnoosi saab sõnastada järgmiselt:
ELISA, varajane staadium, 1. astme hingamispuudulikkus.
ELISA "rakulise kopsu" staadiumis, 3. astme hingamispuudulikkus, krooniline pulmonaal.
Idiopaatilise fibroseeriva alveoliidi ravi
Tõhusaid meetodeid ELISA raviks ei ole veel välja töötatud. Pealegi on raske teha järeldust ravi tulemuste tõhususe kohta, kuna andmed haiguse loomuliku kulgemise kohta on minimaalsed.
Ravi põhineb ravimite kasutamisel, mis vähendavad põletikulist reaktsiooni. Kasutatakse kortikosteroide ja tsütostaatikume, mis mõjutavad inimese immuunsüsteemi ja aitavad vähendada põletikku. Selline ravi on seletatav eeldusega, et idiopaatiline fibroosne alveoliit areneb kroonilise põletiku taustal, millega kaasneb fibroos. Kui see reaktsioon on alla surutud, saab fibrootiliste muutuste teket vältida.
On kolm võimalikku raviviisi:
Ravi ainult glükokortikosteroididega.
Ravi glükokortikosteroididega koos asatiopriiniga.
Ravi glükokortikosteroididega tsüklofosfamiidiga.
2000. aastal toimunud rahvusvaheline konsensus soovitab ravis kasutada kahte viimast raviskeemi, kuigi nende efektiivsuse kasuks võrreldes glükokortikosteroidide monoteraapiaga ei ole argumente.
Paljud arstid määravad tänapäeval suukaudseks manustamiseks glükokortikosteroide. Kuigi positiivseid tulemusi on võimalik saavutada ainult 15-20% patsientidest. Alla 50-aastased, enamasti naised, alluvad sellisele ravile paremini, kui neil on bronhide ja alveoolide loputuses suurenenud lümfotsüütide arv ning diagnoositakse ka lihvklaasi muutusi.
Ravi peaks kestma vähemalt kuus kuud. Selle tõhususe hindamiseks pöörake tähelepanu haiguse sümptomitele, röntgenikiirte ja muude tehnikate tulemustele. Ravi ajal on vaja jälgida patsiendi heaolu, kuna selline ravi on seotud suure tüsistuste riskiga.
Mõned eksperdid on vastu tsütostaatikumide kasutamisele ELISA ravis. Nad põhjendavad seda sellega, et sellise ravi korral on tüsistuste tõenäosus äärmiselt kõrge. See kehtib eriti tsüklofosfamiidi kasutamise kohta. Kõige sagedasem kõrvaltoime on pantsütopeenia. Kui trombotsüütide arv langeb alla 100/ml või lümfotsüütide tase alla 000/ml, vähendatakse ravimite annust.
Lisaks leukopeeniale on ravi tsüklofosfamiidiga seotud selliste kõrvaltoimete tekkega nagu:
Põievähk.
Hemorraagiline tsüstiit.
Stomatiit.
Tooli häire.
Keha kõrge vastuvõtlikkus nakkushaigustele.
Kui patsiendile määrati siiski tsütostaatikumid, peab ta igal nädalal andma verd üldanalüüsiks (esimese 30 päeva jooksul alates ravi algusest). Seejärel antakse verd 1-2 korda 14-28 päeva jooksul. Kui ravi viiakse läbi tsüklofosfamiidiga, peab patsient igal nädalal analüüsiks tooma uriini. Oluline on hinnata tema seisundit ja kontrollida vere ilmumist uriinis. Sellist kontrolli koduses ravis võib olla raske rakendada, seetõttu ei kasutata sellist raviskeemi alati.
Teadlased loodavad, et interferoonide kasutamine aitab toime tulla idiopaatilise fibroseeriva alveoliidiga. Need takistavad fibroblastide ja maatriksvalgu idanemist kopsukoe rakkudes.
Patoloogia ravi radikaalne viis on kopsu siirdamine. Patsientide elulemus 3 aasta jooksul pärast operatsiooni on 60%. Paljud ELISA-ga patsiendid on aga eakad, mistõttu nad ei talu sellist sekkumist.
Tüsistuste ravi
Kui patsiendil tekib hingamisteede infektsioon, määratakse talle antibiootikumid ja antimükootikumid. Arstid nõuavad selliste patsientide vaktsineerimist gripi ja pneumokoki infektsiooni vastu. Pulmonaalse hüpertensiooni ja dekompenseeritud kroonilise cor pulmonale ravi viiakse läbi vastavalt asjakohastele protokollidele.
Kui patsiendil ilmneb hüpokseemia, määratakse talle hapnikravi. See võimaldab vähendada õhupuudust ja tõsta patsiendi koormustaluvust.
Ennustus
Idiopaatilise fibroseeriva alveoliidiga patsientide prognoos on halb. Selliste patsientide keskmine eluiga ei ületa 2,9 aastat.
Prognoos on mõnevõrra parem haigetel naistel, noortel patsientidel, kuid ainult tingimusel, et haigus ei kesta kauem kui aasta. Samuti parandab see prognoosi organismi positiivseks vastuseks ravile glükokortikosteroididega.
Kõige sagedamini surevad patsiendid hingamisteede ja kopsu südamepuudulikkuse tõttu. Need tüsistused arenevad ELISA progresseerumise tõttu. See võib lõppeda surmaga ka kopsuvähi tõttu.